Os cuidados no manejo das vias aéreas durante a pandemia de Covid

Veja os 7 passos do manejo nas vias aéreas, durante a Covid-19

A Covid-19 trouxe uma nova realidade para o mundo todo, principalmente na área da saúde, sendo uma nova doença com efeitos graves globais. Por ser uma doença respiratória altamente contagiosa, o manejo das vias aéreas precisou receber novas recomendações e novos protocolos de cuidados e segurança.

A evolução em alguns casos para insuficiência respiratória hipoxêmica e necessidade de ventilação mecânica torna a intubação orotraqueal (IOT) um procedimento com relativa frequência e altamente transmissor nesse contexto por mobilizar secreções com elevada carga viral em pacientes infectados. A IOT em pacientes críticos é de particular gravidade, 10% dos pacientes apresentam hipoxemia grave (SpO2 <80%) e 2% parada cardiorrespiratória. O sucesso da IOT em primeira passagem é estimado em menos de 80% sendo que em até 20% dos casos são necessárias mais de duas tentativas. Esses fatores revelam a importância de cuidados especiais tanto pela gravidade do paciente em si quanto pela capacidade de formação de aerossóis e possível contaminação da equipe.

Os 7 passos

Veja abaixo o passo a passo da técnica de intubação, com algumas recomendações para abordagem da via aérea em unidades de terapia intensiva e departamento de emergências. O objetivo é aumentar as chances de sucesso de primeira passagem com proteção da equipe e paciente, além de evitar a contaminação e propagação do vírus durante o procedimento:

Preparo

A intubação deve ser realizada em leito de isolamento respiratório e pressão negativa pelo profissional com mais experiência. Uso de “checklists” para pacientes suspeitos ou confirmados e kits de intubação incluindo dispositivos de resgate e cricotireoidostomia também são importantes. A organização da equipe, que deve ser reduzida, e cuidados com o material antes de entrar na sala são fundamentais. O ideal é que tenha um segundo profissional para intubação fora da sala para atuar em caso de via aérea falha.

Posicionamento

O que deve ser observado é o alinhamento dos eixos laríngeo, faríngeo e oral do paciente com o campo de visão do médico, com a flexão do pescoço (posição olfativa) e a extensão da cabeça do paciente não havendo contraindicação a mobilidade cervical. Os outros ajustes devem ser realizados com a laringoscopia.

Não há recomendação específica relacionada ao manejo da via aérea na covid-19 em relação ao posicionamento.

Pré Oxigenação

Recomenda-se oferecer ao paciente fonte de O2 suplementar com fração de O2 inspirada em 100% em fluxos baixos a moderados (10-15L/minuto) em máscara com válvula não reinalante. Evitar ventilar o paciente sempre que possível e sempre utilizar o dispositivo BVM com filtro HEPA/HME. Geralmente 3 a 5 minutos são suficientes. O uso de VNI ou cateter nasal de alto fluxo deve levar em conta os riscos de dispersão de aerossóis e não têm sido recomendadas como estratégias de uma forma geral nesse cenário. Em casos de hipoxemia refratária pode ser utilizado o dispositivo BVM com boa vedação, filtro HEPA/HME e válvula para PEEP.

Pré-medicação

Agentes alfa adrenérgicos como a Adrenalina (5 a 20mcg) e Fenilefrina (50 a 200mcg) podem ser utilizados no pré-tratamento em cenários clínicos de instabilidade hemodinâmica, principalmente em pacientes sépticos. Antes de avaliar seu uso, a administração de cristaloides, quando indicado, podem melhorar as condições de intubação nesses pacientes. Importante destacar a recomendação de se evitar fluido em excesso por piores desfechos em pacientes que evoluem para síndrome do desconforto respiratório do adulto.

Outro medicamento que pode ser utilizado sendo enfatizado na abordagem da via aérea em Covid-19 é a Lidocaína com o objetivo de inibir reflexo de tosse.

Paralisia com indução

Para um rápido efeito sedativo e paralítico com inibição do reflexo de tosse, têm sido utilizadas doses elevadas de bloqueadores neuromusculares como Succinilcolina ou Rocurônio. Assegurar o bloqueio neuromuscular completo antes da passagem do tubo é fundamental. Em relação aos sedativos/ hipnóticos destaque para a Cetamina e Etomidato por melhor perfil hemodinâmico pós IOT.

Passagem do Tubo

O laringoscópio a ser utilizado é o que fornece a maior probabilidade de sucesso em primeira passagem. A vídeolaringoscopia com profissional treinado é o melhor método de escolha, entretanto possui técnica específica.

Recomenda-se o uso de bougie independente da classificação laringoscópica para otimizar as chances de sucesso em primeira passagem. Se necessário utilizar manobras de mobilização externa da laringe sendo a “BURP” (Backward Upward Right Pressure) opção já validada para melhorar a laringoscopia.

A comunicação com a equipe é fundamental, o profissional responsável pela intubação deve comunicar à equipe dificuldades e em caso de insucesso declarar via aérea falha pedindo ajuda. O segundo profissional quando acionado deve sempre checar sua paramentação e proteção adequada e ter pronto um kit para cricotireoidostomia antes de entrar no local.

Quando o caso é Covid-19 a recomendação é o uso precoce de dispositivos supraglóticos como a máscara laríngea para se evitar ventilação com BVM. Se utilizar a BVM, deve-se prestar atenção na vedação máxima possível bi manual, uso de filtro entre a máscara e o restante do dispositivo e fluxo de O2 suficiente para encher o reservatório.

Pós intubação

Após a passagem do tubo, insufla-se o cuff, o guia ou bougie é retirado sem deslocar o êmbolo, quando utilizado para vedação e este só é retirado após clampeamento do tubo com pinça. Finalmente o tubo é conectado ao sistema de ventilação fechado ou dispositivo BVM com filtro e kit de aspiração fechado e desclampado para início da ventilação, sendo verificado seu posicionamento idealmente através de capnografia em forma de onda. Se não disponível a ausculta com avaliação de expansão torácica são alternativas.

As evidências em relação ao manejo de pacientes com Covid-19 ainda estão em construção, fazendo-se necessária a constante atualização. A maioria da literatura disponível ainda é estrangeira necessitando adaptações para a realidade nacional.

Fonte: Blog Curem

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