Via aérea difícil

Como identificar uma via aérea difícil

A avaliação antes da intubação pode ser uma grande aliada para evitar morbidade e mortalidade em casos de via aérea difícil

A avaliação prévia da via aérea permite um maior tempo para seleção adequada de equipamentos adjuntos, escolha de técnicas alternativas e presença de profissionais experientes para o procedimento. Essa avaliação antes da intubação pode ser uma grande aliada para evitar alguns casos de morbidade e mortalidade.

Como definir uma via aérea difícil?

A via aérea difícil é quando um médico treinado experimenta dificuldade na ventilação por máscara facial, dificuldade com intubação orotraqueal ou ambos.

Fatores de risco para uma ventilação por máscara ser considerada difícil

  • Obesidade
  • Barba
  • Edêntulo (ausência de dentes)
  • Histórico de roncos
  • Apnéia obstrutiva do sono
  • Fragilidade cutânea (queimaduras, epidermólise bolhosa)
  • Mandíbula larga
  • Hipertrofia de masseter
  • Idade > 55 anos
  • Macroglossia
  • Redução da extensão atlanto-occipital
  • Doenças orofaríngeas
  • Hipertrofia amigdaliana
  • Abscesso amigdaliano
  • Tireóide lingual (ectópica)
  • Cisto de tireoglosso
  • Adornos faciais
  • Queimaduras faciais
  • Deformidades faciais

Intubação orotraqueal difícil

A laringoscopia tradicional é realizada a fim de visualizar uma abertura laríngea. O laringoscopista observador está situado fora da via aérea, acima da cabeça do paciente. Para visualizar a via áerea, a luz deve viajar da abertura glótica até o olho do laringoscopista. Como a luz caminha em linha reta, as técnicas de intubação orotraqueal requerem um caminho linear ininterrupto entre a laringe e o observador.

Fatores de dificuldade para intubação orotraqueal

  • Intubação difícil prévia
  • Distância interincisivos <4cm
  • Distância tireomentoniana <6cm
  • Distância esternomentoniana <12cm
  • Extensão de cabeça/pescoço reduzida <30 graus
  • Classificação de mallampati 3 ou 4
  • Protusão mandibular reduzida
  • Circunferência cervical >40cm
  • Complacência submentoniana reduzida
  • Outros indicadores, como: síndromes genéticas com alterações faciais, artrite reumatoide, acromegalia, celulite no espaço submandibular, vítimas de queimaduras de via aérea e gestantes são alguns exemplos de vias aéreas difíceis.

Indicadores

A identificação de uma via aérea difícil antes da intubação orotraqueal é fundamental para evitar complicações.

Vários indicadores podem auxiliar na avaliação. Os principais são: LEMON e HEAVEN.

Lemon

O índice LEMON é ideal para uma avaliação rápida da via aérea e é muito usado, porém tem limitações como a impraticabilidade de alguns dos seus elementos em situações de emergência.

L (look): Face anormal, trauma facial, barba, ausência de dentes, próteses dentárias, obesidade, cirurgia prévia do pescoço.

E (evaluate): Distância inter-incisivos <3 dedos.

M (mallampati): Distância tireo-mento <3 dedos.

O (obstruction): Distância da junção do pescoço à proeminência laríngea <2 dedos.

N (neck mobility): Mallampati III ou IV.

Heaven

O critério HEAVEN é bastante relevante no contexto emergencial de intubação em sequência rápida.

H (hipoxemia): Considerados valores <93% no tempo inicial da laringoscopia.

E (extremos de tamanho): Pacientes pediátricos < 8 anos ou obesidade clínica para uma provável dificuldade de ventilação ou dificuldade de intubação orotraqueal.

A (alteração anatômica): Qualquer anormalidade estrutural que é antecipada, incluindo trauma de via aérea, abertura oral limitada, macroglossia, pescoço curto, corpo estranho, presença de massa cervical ou estruturas externas que limitam a laringoscopia.

V (vômito/sangue/fluidos): Fluido clinicamente significativo notado da faringe ou hipofaringe antes da laringoscopia.

E (exsanguinação): Anemia suspeita, aguda ou crônica, levantando preocupações quanto ao reduzido tempo de apnéia, sem queda da saturação de O2.

N (neck mobility ou problemas de mobilidade cervical): Amplitude de movimento cervical limitado.

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