A avaliação antes da intubação pode ser uma grande aliada para evitar morbidade e mortalidade em casos de via aérea difícil
A avaliação prévia da via aérea permite um maior tempo para seleção adequada de equipamentos adjuntos, escolha de técnicas alternativas e presença de profissionais experientes para o procedimento. Essa avaliação antes da intubação pode ser uma grande aliada para evitar alguns casos de morbidade e mortalidade.
Como definir uma via aérea difícil?
A via aérea difícil é quando um médico treinado experimenta dificuldade na ventilação por máscara facial, dificuldade com intubação orotraqueal ou ambos.
Fatores de risco para uma ventilação por máscara ser considerada difícil
- Obesidade
- Barba
- Edêntulo (ausência de dentes)
- Histórico de roncos
- Apnéia obstrutiva do sono
- Fragilidade cutânea (queimaduras, epidermólise bolhosa)
- Mandíbula larga
- Hipertrofia de masseter
- Idade > 55 anos
- Macroglossia
- Redução da extensão atlanto-occipital
- Doenças orofaríngeas
- Hipertrofia amigdaliana
- Abscesso amigdaliano
- Tireóide lingual (ectópica)
- Cisto de tireoglosso
- Adornos faciais
- Queimaduras faciais
- Deformidades faciais
Intubação orotraqueal difícil
A laringoscopia tradicional é realizada a fim de visualizar uma abertura laríngea. O laringoscopista observador está situado fora da via aérea, acima da cabeça do paciente. Para visualizar a via áerea, a luz deve viajar da abertura glótica até o olho do laringoscopista. Como a luz caminha em linha reta, as técnicas de intubação orotraqueal requerem um caminho linear ininterrupto entre a laringe e o observador.
Fatores de dificuldade para intubação orotraqueal
- Intubação difícil prévia
- Distância interincisivos <4cm
- Distância tireomentoniana <6cm
- Distância esternomentoniana <12cm
- Extensão de cabeça/pescoço reduzida <30 graus
- Classificação de mallampati 3 ou 4
- Protusão mandibular reduzida
- Circunferência cervical >40cm
- Complacência submentoniana reduzida
- Outros indicadores, como: síndromes genéticas com alterações faciais, artrite reumatoide, acromegalia, celulite no espaço submandibular, vítimas de queimaduras de via aérea e gestantes são alguns exemplos de vias aéreas difíceis.
Indicadores
A identificação de uma via aérea difícil antes da intubação orotraqueal é fundamental para evitar complicações.
Vários indicadores podem auxiliar na avaliação. Os principais são: LEMON e HEAVEN.
Lemon
O índice LEMON é ideal para uma avaliação rápida da via aérea e é muito usado, porém tem limitações como a impraticabilidade de alguns dos seus elementos em situações de emergência.
L (look): Face anormal, trauma facial, barba, ausência de dentes, próteses dentárias, obesidade, cirurgia prévia do pescoço.
E (evaluate): Distância inter-incisivos <3 dedos.
M (mallampati): Distância tireo-mento <3 dedos.
O (obstruction): Distância da junção do pescoço à proeminência laríngea <2 dedos.
N (neck mobility): Mallampati III ou IV.
Heaven
O critério HEAVEN é bastante relevante no contexto emergencial de intubação em sequência rápida.
H (hipoxemia): Considerados valores <93% no tempo inicial da laringoscopia.
E (extremos de tamanho): Pacientes pediátricos < 8 anos ou obesidade clínica para uma provável dificuldade de ventilação ou dificuldade de intubação orotraqueal.
A (alteração anatômica): Qualquer anormalidade estrutural que é antecipada, incluindo trauma de via aérea, abertura oral limitada, macroglossia, pescoço curto, corpo estranho, presença de massa cervical ou estruturas externas que limitam a laringoscopia.
V (vômito/sangue/fluidos): Fluido clinicamente significativo notado da faringe ou hipofaringe antes da laringoscopia.
E (exsanguinação): Anemia suspeita, aguda ou crônica, levantando preocupações quanto ao reduzido tempo de apnéia, sem queda da saturação de O2.
N (neck mobility ou problemas de mobilidade cervical): Amplitude de movimento cervical limitado.
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